Istock 000004436199Xsmall

כתבות בנושא

הרטבת לילה

רק כמחצית מהילדים מרטיבי הלילה מגיעים לקבלת טיפול, עקב בושה, שאיפה להסתיר את הבעיה וחוסר ידע של ההורים בנושא. מהם הגורמים להרטבת לילה? אילו השלכות נפשיות יכולות להיות לה? איך מטפלים בבעיה? ומתי כדאי לפנות למרפאת הרטבה?

יעקב פיטלוק, פסיכולוג, מנהל מרפאות הביו פידבק והרטבת הלילה, מאוחדת אקסטרה
עריכה מדעית: ד"ר גיל הלפרין, ממונה על בריאות הנפש, מחוז צפון

הרטבת לילה היא איבוד שתן לא רצוני המתרחש במהלך השינה של הלילה, והיא אחת התופעות השכיחות ביותר בתקופת הילדות - במיוחד בילדים מגיל חמש ומעלה, המרטיבים לפחות פעמיים בשבוע. כ20- אחוז מהילדים בגילאי חמש-שש סובלים מהרטבה לילית, אולם ככל שעולים בשכבת הגיל הולכת ופוחתת שכיחות התופעה. למרות זאת, נמצא כי כשני אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת, כלומר בגיל 18 ומעלה, עדיין מרטיבים. עוד ידוע, כי בגילאים הצעירים תופעת הרטבת הלילה שכיחה בבנים פי שניים יותר מאשר בבנות וכי היחס בין המינים הולך ומשתווה עם העלייה בגיל. כמו כן, לתופעה קיים קשר תורשתי מובהק (במרבית המרטיבים נמצא שבני משפחה נוספים, כמו הורים, דודים, אחים או אחיות סבלו או סובלים מהבעיה).

נהוג להבחין בין הרטבת לילה ראשונית, שממנה סובלים כ80- אחוז מהמרטיבים ומשמעותה היא שהילד עדיין לא השיג שליטה לילית במתן השתן - לבין הרטבת לילה משנית, שבה הילד חוזר להרטיב לאחר "תקופת יובש" של שישה חודשים לפחות. ההערכה הראשונית בכלל הילדים מבוססת על אנמנזה רפואית מדוקדקת, הכוללת בדיקה גופנית ובדיקות שתן שגרתיות, שבסיומה ניתן לזהות את הסובלים מבעיה מורכבת יותר - אלו יידרשו להערכה נוספת. בקבוצה זו, המונה את מקצת החולים, מתלווים לבעיה של הרטבת לילה גם הרטבת יום, קשיים במתן שתן, דלקות דרכי השתן, עצירות או איבוד צואה בלתי נשלט. ביתר הילדים, אין הצדקה לבירור הדמייתי או פונקציונלי בטרם שקילת אפשרויות הטיפול.

הגורמים להרטבת לילה "פשוטה"

במהלך השנים הועלו סברות שונות בנוגע לגורמים לבעיה, בהן:

תופעה גנטית: מחקרים מצביעים על קשר בין הרטבת לילה לגן ספציפי הנמצא על כרומוזום 13, מה שמחזק את הגישה שמקור ההרטבה הוא גנטי ומתבטא בליקוי גופי.

ליקוי בלמידת ההתאפקות: הגורם המרכזי להרטבת לילה שאיננו נובע מבעיה פיזיולוגית או פסיכולוגית. כאן הכוונה היא לילדים שטרם למדו להפעיל את מנגנון השליטה הרפלקסיבית במהלך השינה.

איחור בהתפתחות ובהבשלת הבקרה העצבית על כיס השתן.

ליקויים בשלפוחית השתן: שלפוחית שתן קטנה מדי, פעילות לא נורמלית של השלפוחית בשעות הלילה, נפח פונקציונלי קטן ועוד.

הפרעות שינה: מרבית ההורים לילדים מרטיבים טוענים כי הם ישנים שינה עמוקה במיוחד. ואכן, במחקרים השוואתיים שבהם בדקו קבוצה של מרטיבי לילה לעומת קבוצה שאינה מרטיבה, התברר כי קיים שוני בדפוסי השינה בין שתי הקבוצות: מרטיבי הלילה נכנסים מהר יותר לשינה עמוקה ונשארים במצב הזה לפרק זמן ארוך יותר במהלך הלילה. ההרטבה מתרחשת פעמים רבות בשל ליקוי בהעברת מסרים מהשלפוחית המלאה למנגנון היקיצה במוח במהלך שינה כזו.

הפרעות אנדוקריניות: ידוע כיום כי לחלק ממרטיבי הלילה יש חוסר יחסי הורמונלי בהפרשת ה-ADH (הורמון האחראי על ויסות המים בגוף). בהתאם לכך, ילדים מרטיבים מייצרים כמות גדולה של שתן, העולה על יכולת קיבולת השלפוחית וגורמת להרטבה לילית. הדעות באשר להשפעת המרכיב ההורמונלי על תופעת ההרטבה הן חלוקות. בעוד שחלק מהמומחים מדברים על שני אחוזים בלבד, אחרים מצביעים על 40 אחוז מהמרטיבים כסובלים מחוסר בהפרשת ההורמון ADH.

לסיכום, המחקר המצטבר בנושא מצביע על שילוב בין מספר גורמים המובילים להרטבת לילה, ואלו החשובים בהם: מרכיב תורשתי, ליקוי בלמידת ההתאפקות, ואיחור בהבשלת הבקרה של מערכת העצבים המרכזית על שלפוחית השתן; חשוב לזכור שרק בחלק קטן מהמקרים מדובר בהפרעות פיזיולוגיות מובהקות, כגון היעדר הפרשה מחזורית תקינה של ההורמון המווסת את הפרשת השתן הלילית.

השלכות פסיכולוגיות של הרטבת לילה

הרטבת לילה עלולה להוביל למספר השלכות פסיכולוגיות, שתלויות בעיקר בגיל הילד, בתגובת הסביבה ובפגיעה שיש להרטבה על חיי הילד. בעוד שבגילאים הצעירים יחסית (7-5) עשויה הרטבת לילה להיתפס הן על ידי הילד והן על ידי הסביבה כ"חבלי התפתחות נורמטיביים", הרי ככל שגיל הילד עולה כך גם מקבלת ההרטבה משמעות פסיכולוגית בעייתית יותר. זאת ועוד, ככל שעולה הגיל יש בהרטבת לילה פוטנציאל הולך וגדל להשפעה שלילית על חייו החברתיים של הילד. כך למשל, הוא יתקשה לישון אצל חברים, לצאת לטיול שנתי וכיו"ב.

הקושי הפסיכולוגי שנובע מהרטבת לילה קשור בשני גורמים: התפתחות של בושה ואשמה והיעדר תחושה של שליטה. השילוב של התמודדות חוזרת עם היעדר שליטה והמבוכה והבושה שעשויים להיקשר לכך - עלולים להשפיע באופן שלילי על הביטחון העצמי והחברתי. ילד שמרטיב עשוי לחוש חרדה ולחץ ולפתח פגיעות של הדימוי העצמי.

בהקשר זה קיימת השפעה רבה לתגובת ההורים ולאופן ההתמודדות עם ההרטבה. ראשית, חשוב לזכור כי הילד אינו מרטיב בכוונה. הרטבת לילה אינה תוצאה של חוסר מאמץ ואינה ביטוי של עצלנות וכיו"ב. כפי שצוין לעיל, רוב הסיבות להרטבה הנן על רקע גנטי, עיכוב בלמידת ההתאפקות והיעדר בשלות פיזיולוגית. המרכיב הרגשי/פסיכולוגי הנו משני ומתפתח כתוצאה מההרטבה. אי לכך חשוב להימנע מביטויים של כעס, הענשה ואכזבה על הילד המרטיב. התנהגויות הוריות מסוג זה צפויות להגביר את המצוקה הרגשית שחש הילד ובהמשך לכך גם לפגוע בדימוי העצמי.

מומלץ ליצור ברית של שיתוף פעולה עם הילד, הנשענת על הבנה של גורמי ההרטבה ועל המאמץ המשותף לטפל בקושי. חשוב שילדכם יחוש ביטחון בתהליך הטיפול ואמונה בכך שבסופו של דבר העניין ייפתר - ללא לחץ.

הטיפולים המקובלים בהרטבת לילה

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית במגוון שיטות הטיפול ובהיקף ההצלחות הטיפוליות. עם זאת, המכשול העיקרי הוא עדיין חוסר הידע בקרב הציבור בכל הנוגע לסיבות לתופעה ולשיטות הטיפול בה. הורים רבים אינם יודעים למי לפנות על מנת לקבל אבחון וטיפול, ובקרב הציבור רווחים עדיין טיפולים מיושנים ובלתי יעילים.

מעבודות מחקר עולה כי להגבלת שתייה בשעות הערב, הערת הילדים לצורך מתן שתן במהלך הלילה, כמו גם לטיפולים פסיכותרפיים או ענישה - קיימת השפעה מזערית בלבד לשיפור המצב. הדרך הנכונה היא לאבחן את מקור הבעיה ולהתאים לכל אחד את הטיפול הנכון לו. הגישה המומלצת היא הגישה המשולבת, הכוללת מרכיבים פיזיולוגיים והתנהגותיים.

טיפול התנהגותי משולב: תהליך הטיפול כולל אבחון של הבעיה ובניית תוכנית טיפול ותרגול, שאותה מבצע המטופל בביתו. התוכנית כוללת התייחסות לגורמים רגשיים כגון הגברת המוטיבציה, מתן משוב חיובי והימנעות מענישה או השפלה. כמו כן מתייחסת התוכנית לגורמים התנהגותיים כמו אימון השלפוחית וגם טיפול התנייתי - העושה בין היתר שימוש במכשיר התרעה, כדוגמת "פעמונית". בתוכנית זו דרושה מידה ניכרת של שיתוף פעולה מצד המטופלים ומשפחותיהם, ובמהלכה לומד המטופל לשאת באחריות בחלק מהתהליך הטיפולי. דבר זה תורם רבות להשגת תוצאות טובות בזמן קצר. בתחילת הטיפול רוכש המטופל מיומנות בסיסית בשליטה על שלפוחית השתן ומתחיל לפתח מודעות עצמית, ובהמשך פועלת התוכנית לביסוס הרגלים נכונים אלו. עם זאת, במקרים שבהם משתמשים בפעמונית המבוססת על חיישן אלקטרוני (המפעיל זמזם בעת הרטבה להגברת מנגנון השליטה על התרוקנות השלפוחית), יש להביא בחשבון שלחלק מהמטופלים והמטופלות יש קושי להתעורר והם מתמידים בשנתם חרף הזמזום. עובדה זו מצריכה סבלנות רבה מצד ההורים.

ישנם מקרים שבהם ההתקדמות היא הדרגתית במהלך הטיפול, ולעומתם מקרים אחרים - שבהם קיימת "דריכה במקום" לזמן מה, אך בשלב מסוים ההתקדמות הופכת למהירה ואף פתאומית. בכל מקרה, הבעת לחץ או תסכול מצד ההורים בנוכחות המטופל או המטופלת - אינה רצויה. אם להורה יש צורך לבטא בפני המטפל כל קושי בתהליך, עליו לעשות זאת ללא נוכחות המטופל/ת.

קיים גם טיפול תרופתי, הכולל שלושה סוגי תכשירים עיקריים: תכשירים המדכאים התכווצויות בלתי רצוניות ומגדילים את יכולת הקיבולת של שלפוחית השתן, כדוגמת טבליות נוביטרופן הניתנות פעמיים עד שלוש פעמים ביום; תכשירים אנטי דיכאוניים הפועלים באופן שאינו לגמרי ברור למניעת הרטבת לילה; תכשירים הפועלים להפחתת תפוקת השתן הלילית, כמו מינירין - המפחית את הפרשות השתן באופן דומה לזה המתרחש בגוף על ידי ההורמון הטבעי ADH. מינירין ניתן באמצעות משאף לאף או טבליות, ונמצא יעיל גם בקרב ילדים שלא אובחן אצלם חוסר ב-ADH.

חשוב לציין: המינירין הוא הטיפול התרופתי הנפוץ, מכיוון שתמיד היה נחשב בטוח. אולם בשנת 2007 יצא ה-FDA בהזהרה הראשונה לגבי השימוש בתכשיר זה, ומאז הוחמרו ההזהרות בעקבות גילוי תופעות לוואי וסיבוכים - לעתים קטלניים.

לסיכום

חשוב וניתן לטפל בהרטבת לילה בילדים בדרכים שונות. לאחרונה חלה התקדמות ניכרת במגוון הטיפולים הקיימים ושיעורי ההצלחה עלו. הטיפול זמין לכל חברי מאוחדת ומיושם במרפאותיה.